شوف رأي التأمين الصحي بمصر الحالي في نفسه وكيف يصدر احصاءاته( منقول)

التأمين الصحي
ـــــــــــــــــــــــــــــــ
يمثل التأمين الصحي أهمية قصوى بالنسبة لمصر فهو الصيغة الملائمة التي تستهدفها الدولة ويرجوها الجميع، وهو أنسب السبل لتقديم رعاية صحية متكاملة للمواطنين جميعهم ومن ثم كان الاهتمام الكبير، والعناية الفائقة فعقدت الجلسات المتعددة، وأقيمت المؤتمرات المتنوعة، وكلها تبحث عن كيفية تحقيق تأمين حقيقي للمواطن ضد مخاطر المرض، وكيفية اتساع مظلة التأمين الصحي لتغطي بظلالها أكبر فئة من المواطنين، وقد وضع تصور لثلاثة ملامح رئيسية :
تقديم رعاية صحية قادرة غير مشروطة بقدرة المواطن المادية بحيث تشمل هذه الرعاية المواطنين جميعاً، وبشكل تدريجي مخطط.
تحقيق مبدأ التكافل الاجتماعي لجميع المؤمن عليهم للحصول علي حق الرعاية الصحية التأمينية بسهولة.
العمل علي تطوير أساليب الرعاية الصحية، وإضافة إمكانيات علاجية حديثة وفق معدلات علمية محددة سلفاً.
وبذلك يكون التأمين الصحي بالنسبة لمصر هو الصيغة الملائمة التي تستهدفها الدولة، وأنسب السبل لتقديم رعاية صحية متكاملة للمواطنين جميعهم.
وقد اختارت الدولة نظام التأمين الصحي سبيلاً لتأكيد حق المواطنين في الرعاية الصحية منذ عام 1964، واعتبرته النظام المستهدف تعميمه واتخذت أسلوب التوسع الفئوي علي شرائح محددة منهجاً للتطبيق بدءاً بالعمالة المنتظمة حيث تتميز بأنها الأكثر تأثيراً علي متطلبات التنمية ومعدلاتها، ثم تلتها في عام 1992 شريحة طلاب التعليم قبل الجامعي الذين يعتبرون من أكثر الشرائح حاجة للرعاية الصحية، ثم تلتها في عام 1997 شريحة المواليد الجدد اعتباراً من مواليد أول أكتوبر 1997، وأسفر التطبيق وفقاً لأحكام القوانين السارية علي مدار خمسة وثلاثين عاماً عن تغطية حوالي 28.9 مليون مواطن أي حوالي 44% من سكان جمهورية مصر.
بدأت خطوات إصلاح القطاع الصحي متضمنة تجربة مشروع (طبيب الأسرة) كمشروع استرشادي وبداية تجريبية لبرنامج إصلاح القطاع الصحي وتستخدم في تنفيذه الآليات التنظيمية والإدارية والمالية المزمع استخدامها في تعميم هذه التجربة علي جميع محافظات الجمهورية فور صدور قانون التأمين الصحي الشامل وإقراره من مجلس الشعب.
وتدل المؤشرات الحالية للتقييم المبدئي لتجربة مشروع (طبيب الأسرة) علي النجاح في تطبيق هذا النظام في كل من محافظات الإسكندرية والمنوفية وسوهاج.
وتقوم فكرة المشروع باختصار علي إنشاء صندوق جغرافي محدد يضم عدداً من المواطنين سواء كانوا خاضعين لأي نظام تأميني أو غير خاضعين ومن هنا كانت أهمية التطبيق علي أساس جغرافي وليس فئوياً ليشمل النظام كافة المواطنين.
ويتولى هذا الصندوق التعاقد مع عدد من الأطباء يتم ربط حوالي أسرة علي كل طبيب وتقدم لهم كافة الخدمات الوقائية والعلاجية اللازمة علي مستوي بعض التخصصات لموقع عيادة طبيب الأسرة كما يقوم الصندوق بالتعاقد مع المراكز التخصصية والمستشفيات التي تتطلب حالة المريض تحويله.
وقد رأت الهيئة قبل التوسع في امتداد مظلة التأمين الصحي علي فئات أخري من المواطنين حصر المشاكل التي تعاني منها وإيجاد حلول لها، وكان علي قمة هذه المشاكل اختلال اقتصاديات الهيئة في العشر سنوات الأخيرة، حيث تبين أن اشتراكات القانون 32 لسنة 1975 لا تغطي سوى 44% من النفقات واشتراكات أصحاب المعاشات والأرامل لا تغطي سوي 17% من النفقات (2000/2001) وأن العجز في علاج أصحاب المعاشات والأرامل يتزايد عاماً بعد عام حيث وصل في العام الأخير 2000/2001 إلي 284 مليون جنيه وأن العجز بين إجمالي اشتراكات وتكلفة قانوني 32، 79 لسنة 1975 للقوي العاملة والمعاشات والأرامل في تأمين المرضي بلغ 454 مليون جنيه في عام 2000/2001 – هذا بالإضافة إلي ارتفاع نسبة مصروفات التأمين الصحي مقابل قيامه بعلاج حالات الأمراض المزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي ومرض السكر ومضاعفاته وغيرها إلي حوالي 68% من إجمالي تكاليف الدواء المنصرف خارج المستشفيات.

وترجع أسباب الخلل في اقتصاديات التأمين الصحي إلي ما يأتي :
التطور المذهل في أساليب التشخيص والعلاج من الناحية التكنولوجية، وما يتطلبه ذلك من تكاليف تخرج عن الإمكانات العادية.
الظروف الاقتصادية غير المواتية التي ساعدت علي رفع الأسعار وخاصة أسعار الأدوية والتجهيزات الطبية.
زيادة عدد كبار السن في المجتمعات، وما يتطلبه ذلك من زيادة في حجم التكاليف.
عدم زيادة الموارد بدرجة تتناسب مع الزيادة المطردة في النفقات، ويرجع ذلك إلي :
- ثبات قيمة الاشتراكات منذ إقرارها من أكثر من ثلاثين عاماً.
- عدم تحريك الرسوم التي يتحملها المؤمن عليه عند الانتفاع بالخدمة بما يحقق السيطرة علي طلب الخدمة،- والمساهمة في التمويل وخاصة فيما يتعلق بالدواء الخارجي الذي يمثل 50 % من مصروفات التأمين الصحي.
- عدم مساهمة الدولة بالنسبة لأصحاب المعاشات الذين تبلغ تكلفة رعايتهم ستة أضعاف اشتراكاتهم.
- حساب اشتراك المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام القانون 32/1975 علي أساس الأجر الأساسي فقط دون الأجر المتغير.
- عدم وجود سقوف كمية أو مالية أو زمنية لعناصر العلاج والرعاية الطبية في حزمة المزايا حيث تقدم الهيئة جميع الخدمات للمؤمن عليه لحين تمام الشفاء أو استقرار الحالة ومهما طالت مدة العلاج،- أو بلغت تكاليفه.
وتطلب إصلاح المسار الاقتصادي للتأمين الصحي ما يلي:
أولاً - التشريعات :
اقتراح بتوحيد تشريعات التأمين الصحي الحالية في تشريع واحد يهدف إلي إصلاح الهيكل التمويلى للهيئة العامة للتأمين الصحي، وتري الهيئة أن في إصدار ذلك التشريع ما يحقق زيادة الموارد لضمان استمرارية التمويل اللازم لتحقيق الأهداف وكذلك إصلاح أسلوب إدارة التأمين الصحي لتحويل دور الهيئة من مقدمة للخدمة إلي مشتريه لها من كافة المؤسسات الصحية العامة والخاصة بما يحقق الاستفادة القصوى من الإمكانيات المتاحة والاستخدام الاقتصادي الأمثل لها والتنافس علي حسن أداء الخدمة، كما يتضمن التشريع الجديد إدماج كافة موارد التأمين الصحي في حساب واحد تأكيداً لوحدة أموال التأمين الصحي وضماناً للتمويل الذاتي دون إرهاق لميزانية الدولة وتحقيقاً للتكافل الاجتماعي بين المحافظات المختلفة من جهة وبين كافة فئات الشعب من جهة أخرى، وذلك من خلال استخدام أسلوب التطبيق علي أساس جغرافي، ويتضمن التعديل المقترح العناصر التالية :
إلغاء القانون 32 لسنة 1975 في شأن نظام العلاج التأميني للعاملين في الحكومة والهيئات العامة، والمؤسسات العامة وسريان أحكام القانون 79 لسنة 1975 علي العاملين المشار إليهم بغرض توحيد الالتزامات التأمينية بين العاملين في القطاع الحكومي الذين يسري علي بعض منهم حالياً أحكام القانون 79 لسنة 1975 المشار إليه بذات الحقوق وسيترتب علي ذلك زيادة اشتراك جهة العمل من 1.5 % من الأجور إلي 3 % واشتراك المؤمن عليه من 0.5 % إلي 1 % وحساب الاشتراك علي أساس الأجر الأساسي والمتغير.
ثانياً - ترشيد الإنفاق :
لم تقف الهيئة مكتوفة الأيدي أمام قلة مواردها بل اتبعت الهيئة أساليب متعددة لترشيد الإنفاق دون أن يؤثر ذلك علي جودة الخدمات، والتوعية بأهمية الترشيد للعاملين والمواطنين بهدف تحقيقه.
ثالثاً – الخدمات الوقائية :
إعطاء أهمية قصوى للخدمات الوقائية التي تقدم لطلاب المدارس حيث أن عائدها ذو قيمة عالية إذا ما قيس بتكلفتها وخاصة الآتي :
تنفيذ خدمات التحصين ضد الأمراض.
الفحص الطبي الشامل للاكتشاف المبكر للأمراض وعلاجها قبل أن تستفحل، وينتج عنها خسائر مادية وبشرية فادحة.
التثقيف الصحي للمؤمن عليهم لتوعيتهم بالسلوك الصحي السليم مما يقلل الطلب علي الخدمات العلاجية.
رابعاً – خدمة الأطباء الممارسين العامين :
الاهتمام بخدمات الرعاية الصحية الأولية، واعتبار خدمة الممارس العام هي حجر الزاوية في مجال الرعاية الصحية التأمينية، وهو بوابة العبور وحلقة الاتصال بين المريض أو المصاب وبين مراحل العلاج الأخرى مع التركيز علي حسن اختيار الممارس العام من خلال المؤهلات، والخبرة، والتدريب، والتعليم المستمر الذي يحقق أعلي عائد بأقل التكاليف.
خامساً – خدمة الأطباء الأخصائيين :
تحديد أعداد الأطباء الأخصائيين بما يتناسب مع أعداد المؤمن عليهم وفقاً للمستويات المحددة.
يكون نظام تشغيل الأطباء والمهن المرتبطة بمهنة الطب علي أساس وظائف كل الوقت مقابل مكافآت شاملة كلما أمكن ذلك، ونظام العقود علي أساس العمل بالفترة أو بالساعة بدلاً من مكافأة عن كل حالة.
إعداد نظام محكم للتحويل من أخصائي إلي آخر ولطلب البحوث المعملية والشعاعية بأنواعها.
إعداد نظام لرعاية حالات الأمراض المزمنة التي تتطلب العرض علي أكثر من تخصص .
إعداد بروتوكولات للتشخيص والعلاج.
إعداد قوائم بالأدوية التي يتم وصفها للمؤمن عليهم وعدم الخروج عن هذه القوائم إلا في حدود فنية معينة.
سادساً – العيادات الشاملة :
لحل مشاكل التكدس بعيادات الهيئة تم تشغيل عيادات التأمين الصحي بصفة مستمرة من الساعة 7.30 صباحاً وحتى الثامنة مساءً مع توزيع العاملين علي نوبات عمل متتالية، وكان لذلك أثره الإيجابي سواء علي المنتفعين أو مقدمي الخدمة حيث خفف كثيراً من ظاهرة تكدس المنتفعين بالعيادات نتيجة لامتداد وقت العمل مع إعادة توزيع كثرة المرضي علي مدار ساعات العمل، وكذا أعطي فرصة للأطباء ووقتاً أطول لتوقيع الكشف الطبي علي المرضي وما يتبعه من التشخيص المناسب، ووصف الدواء المناسب كما تم إعطاء أولوية للفترات الصباحية لأصحاب المعاشات الذين كانوا ينتظرون أمام العيادات انتظاراً لبدء العمل في التاسعة صباحاً، وأفادت جميع تقارير المرور بالارتياح العام من المنتفعين لهذا القرار كما تم تعزيز العيادات بالأخصائيين الاجتماعيين طوال الوقت لحل مشاكل المنتفعين أولاً بأول، كما تمت مراعاة هذا الجهد الزائد من العاملين عند تقدير حوافز الإنتاج لهم.
التعاقد مع جميع الوحدات الصحية الريفية بمختلف القري، والمحافظات للمشاركة في تقديم خدمات الرعاية الصحية الريفية بمختلف القري والمحافظات للمشاركة في تقديم خدمات الرعاية الصحية الأساسية لطلاب المدارس من خدمت وقائية وعلاجية، وكذا المشاركة في تنفيذ الحملات القومية للتحصينات، والتطعيمات خاصة في مجال مكافحة البلهارسيا وقد بلغ عدد هذه الوحدات حوالي 2134 وحدة.
التعاقد مع مراكز رعاية الأمومة والطفولة لتقديم الخدمات الوقائية والعلاجية اعتباراً من أول أكتوبر 1997 تنفيذاً للقرار الوزاري 380 لسنة 1997.
التعاقد مع مستشفيات التكامل، والمستشفيات العامة والمركزية التابعة للوزارة لتقديم الرعاية الطبية للمنتفعين بأنظمة التأمين الصحي المختلفة من القوي العاملة، والمعاشات، والأرامل وغيرهم علي مستوي القري، والمراكز، وعواصم المحافظات بالتنسيق مع الوحدات التابعة لفروع الهيئة العامة للتأمين الصحي قي تلك الأماكن.
التعاقد مع المستشفيات التابعة للمؤسسة العلاجية والمعاهد والمستشفيات التعليمية وكذا المراكز المتخصصة في علاج الأمراض النوعية (حميات – نفسية – صدر – الأورام – القلب – الكلي).
افتتاح صيدليات تابعة للهيئة العامة للتأمين الصحي داخل بعض المستشفيات التابعة لوزارة الصحة والسكان لصرف الأدوية للمنتفعين بالتأمين الصحي (55 صيدلية)، بالإضافة إلي التعاقد مع 73 صيدلية بمستشفيات وزارة الصحة والسكان لصرف الأدوية.
وبذلك حقق هذا التكامل الآثار الإيجابية المرجوة منه في قيام منظومة صحية متكاملة من وحدات القطاع الصحي بتقديم الخدمة الطبية وقائياً، وعلاجياً علي أعلي مستوي ممكن من الكفاءة وبأقل تكاليف تتحملها موازنة الهيئة دون فرض أية أعباء إضافية علي المواطنين، وذلك بالإضافة إلي أن هذا الشكل من التكامل يعتبر الخطوة الأولي علي طريق تطبيق نظام التأمين الصحي الشامل علي أساس جغرافي، وليس علي أساس فئوي تحقيقاً لرؤية الوزارة في استراتيجية إصلاح القطاع الصحي.
§ وليس كما كان متبعاً من التعاقد بفئات عالية دون مراعاة معدلات الإنجاز،§ وما شاب تلك التعاقدات من تجاوزات إدارية،§ وقانونية علاوة علي استفادة عدد محدود فقط من الأطباء منها حيث أن القرار الجديد يشمل جميع الأطباء علي مستوي الهيئة مع زيادة مكافأة الطبيب بنسبة تصل إلي 50 % عما سبق،§ وقد آثار هذا القرار ارتياحاً عاماً بين جميع الأطباء سواء من داخل الهيئة أو من خارجها علاوة علي مسايرته لاقتصاديات الهيئة.
§ صدر القرار رقم 425 لسنة 1996 برفع فئات التعاقد مع باقي الفئات المرتبطة بمهنة الطب وذلك لجذب أكبر عدد من ذوي الكفاءات العلمية والخبرات العلمية المتميزة،§ وكذلك رفع نسب الحوافز للأطباء،§ وهيئة التمريض المعينين بالهيئة.
§ وعلي الجانب الآخر فإن الهيئة تتصدى بكل حسم لأي خطأ أو إهمال وتتخذ حياله الإجراءات القانونية،§ والإدارية المناسبة في حينه حتى ولو أدي ذلك إلي إنهاء التعاقد.
§ يقوم مسئولو العلاقات العامة برئاسة الهيئة،§ والفروع بزيارات استطلاع رأي ميدانية بصفة دورية لوحدات الهيئة المختلفة بهدف التعرف علي معوقات التطبيق ومشاكل العاملين،§ واتخاذ القرارات المناسبة مع الإدارات المعنية بالهيئة بما يحقق رضاء المؤمن عليهم والعاملين.
§ صدر القرار رقم 137 لسنة 1997 بتشكيل مجموعات عمل من الأخصائيين الاجتماعيين بالمرور المستمر والمفاجئ بعد مواعيد العمل الرسمية وأثناء النوبتجيات الليلية لمقابلة المرضي داخل المستشفيات والاستماع إلي شكواهم،§ وحل مشاكلهم أولاً بأول في المواقع وينتهي ذلك إلي توصيات وتعليمات عامة يتم تنفيذها وانتهت إلي رفع مستوي رضاء المؤمن عليهم.
تم تركيز الاهتمام علي تدريب القوي البشرية لرفع كفاءة مستوي الأداء في كافة التخصصات سواء تدريباً داخلياً أو تدريباً خارجياً فضلاً عن مدارس التمريض التي تتبع الهيئة وعددها 24 مدرسة بها 2049 طالبة ومعهد فني صحي به 75 طالبة.






















الأعداد تحت مظلة التأمين الصحي "الأعداد بالألف"

بيان بالإنجازات بيان الفئات 95/96 96/97 97/98 98/99 99/2000 00/2001
تممدمظلةالتأمينالصحيلتشملالمواطنالمصريمنذولادته،حيثبدأتقديمالرعايةالصحيةالتأمينيةللمواليداعتباراًمنمواليدأكتوبربموجبقرارمعاليوزيرالصحةوالسكانرقملسنة،وقدسبقذلكمدمظلةالتأمينالصحيعليطلابالمدارسوفقاًلأحكامالقانونرقملسنة
وصدرتالقراراتالتنفيذيةلمعاليوزيرالصحةتباعاًحتىشملتجميعالطلابفيأكتوبربعدأنكانالتأمينالصحيقاصراًعليالقويالعاملةالمنتظمةوامتدإليأصحابالمعاشاتوالأراملوفقاًلتعديلاتالقانونلسنة
التعليق
نقصعددالعاملينفيالقطاعالعاممنعامنتيجةلبرنامجالخصخصة
نقصعددالعاملينفيالقطاعالخاصعاملتحديدالقويالعاملةبعدالخصخصة
زيادةأصحابالمعاشاتبنسبةعاليةيرجعإليالخروجالمبكرلأصحابالمعاشات القطاع الحكومي 2961 3129 3251 3367 3462 3550
949 981 1032 1086 1150 1196
القطاع العام 701 802 692 688 682 668
القطاع الخاص 843 868 914 834 1012 1158
المعاشات 598 651 748 892 992 1166
الأرامل 169 190 211 241 267 296
مج قوي عاملة 6221 6521 6848 7108 7565 8034
الطلبة 14890 15370 15770 16039 16345 16584
المواليد 2924 4219
مج الطلبة 14890 15370 16770 17839 19269 20803
الإجمالي مج الطلبة والمواليد 21111 21891 23618 25032 26834 28837











بيان حجم النشاط في مراحل الخدمة الطبية بالتأمين الصحي


بيانبالإنجازات العام
الفقرة
تقدمخدمةالممارسالعامداخلالمنشآتفيعيادةووسطالتجمعاتالعماليةفيعياداتممارسةمجمعةللمنشآتالصغيرةأقلمنعاملكماتقدمالخدمةلطلابالمدارسفيعياداتداخلالمدرسةبلغعددهاحواليعيادةمدرسية،بجانبالتعاقدمعالوحداتالريفيةلتقديمخدمةالممارسالعامفيمدارسالقري
وتقدمخدمةالأخصائيداخلعياداتشاملةلمختلفالتخصصاتوأقسامالأسنانوالمعملوالأشعةوالصيدليات،وقدبلغعددالعياداتالشاملةللقويالعاملةعيادةبخلافعيادةمجمعةبهابعضالتخصصاتالأساسية
كمابلغعددعياداتالأخصائيلطلابالمدارسعيادة
وتقدمخدمةالعيادةالخارجيةللمواليدقبلالسنالمدرسيمنخلالوحداتومراكزرعايةالأمومةوالطفولةبأحياءالمدنوالوحداتالريفيةبالقرىوذلكلخدمةالمواليداعتباراًمنمواليدأكتوبر ممارس
منتفعين 12414 12440 12493 12752
طلبة 12773 12907 13018 13634
مجموع 25187 25347 25511 26386
أخصائي
منتفعين 10859 11675 11768 13148
طلبة 2901 3911 3517 3796
مجموع 14939 15586 15285 16944
الأسنان
منتفعين 874 902 918 1067
طلبة 1314 1326 1338 1379
مجموع 1923 2228 2256 2446
الأشعة
منتفعين 593 643 676 729
طلبة 89 158 246 257
مجموع 6821 801 922 986
المعمل
منتفعين 3725 4241 5086 5978
طلبة 2127 2376 2485 3029
مجموع 5852 6617 7571 9007
حالات المواليد 528 750 2916 3824



المنتفعون حسب الحالة في 30 / 6 / 2001


البيان الأعداد بالألف
الإجمالي للأعداد المستهدفة المنتفعون الفعلية
الأعداد بالألف نسبة التطبيق إلي المستهدف
القوي العاملة المنتظمة 10215 6572 64 %
أصحاب المعاشات 1166 1166 100 %
الأرامل 350 296 85 %
الطلبة 16584 16584 100 %
المواليد 6188 4219 68 %
الإجمالي 34503 28837 84 %
باقي فئات الشعب 31500 0 0 %
الإجمالي الكلي 66003 28837 44 %